Cancer metastásico de primitivo desconocido. Desafío clínico ¿fracaso terapéutico? / Metastatic cancer of unknown primitive site. Clinical challenge. Therapeutic failure?

El CMPD es una presentación especial de los cánceres avanzados en la que los focos metastásicos tienen expresión clínica, mientras que el tumor cursa asintomático. A través de la anamnesis, exámen físico, paraclínica básica, radiografía de tórax y TAC de tórax de abdomen e informe de la microscopía óptica, se llega al diagnóstico del tumor primario en apenas 20 por ciento de los casos. Los estudios endoscópicos, la imagenología y los marcadores tumorales poco aportan en la etapa diagnóstica. Los hallazgos autópsicos reconocen a los tumores de páncreas, pulmón y riñón como los responsables más frecuentes de los CMPD. Dentro de las distintas variedades histopatológicas con que se presentan los CMPD, los adenocarcinomas y los carcinomas pobremente diferenciados son los más frecuentes. La IHQ es complemento útil de la anatomía patológica convencional cuando ésta no permita definir la estirpe tumoral del foco metastásico. En los CMPD hay que actuar con el mayor equilibrio diagnóstico y terapéutico, no estando justificada la prodigación de exámenes agresivos y costosos, cuando con ello no se aporta beneficio al paciente. El trabajo conjunto de clínicos y patólogos tendrá como objetivo identificar grupos de CMPD condiderados como tratables, por su presentación ganglionar exclusiva o por su presumible quimio u hormonosensibilidad. La integración de los actuales recursos terapéuticos, y la inclusión de tratamientos sistémicos permiten remisiones tumorales prolongadas, con sobrevidas de buena calidad.

Un modelo de asistencia oncológica. Experiencia de 20 años / A model for cancer care. A 20 year experience

Se describe la experiencia asistencial de 20 años del mismo equipo médico trabajando con un único modelo de asistencia oncológica. Las instituciones participantes fueron: Círculo Católico de Obreros del Uruguay (CC), Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) y Asociación Española Primera de Socorros Mutuos (AE) con 20, 17 y 8 años respectivamente de duración de la experiencia. El modelo asistencial consiste en un equipo médico centralizado, con variaciones de constitución según la institución, pero que básicamente funciona con una consulta conjunta y consultas individuales de cada médico; un equipo de enfermería especializado y un registro de historias clínicas centralizado, con historias registradas en una base de datos. El total de pacientes nuevos asistidos en las tres Instituciones fue de 12.228, con 2.615 pacientes en el CC, 7.253 en el CASMU y 2.360 en la AE. Se analiza la distribución por edad, sexo y patología. La actividad del hospital de día estuvo dirigida a la realización de los tratamientos quimioterapéuticos, la evaluación de sus complicaciones y la educación del paciente y su familia. Se evalúa esta experiencia considerado los beneficios para el paciente, el equipo asistencial y las instituciones, concluyéndose que la estabilidad laboral del equipo es la condición necesaria para el trabajo organizado, armónico y eficiente el que luego se enmarca en pautas asistenciales que, adecuadamente ponderadas y aceptadas por los técnicos actuantes, recogen lo que "se hace" y no lo que "debe hacerse"

Un modelo de asistencia oncológica. Experiencia de 20 años / A model for cancer care. A 20 year experience

Se describe la experiencia asistencial de 20 años del mismo equipo médico trabajando con un único modelo de asistencia oncológica. Las instituciones participantes fueron: Círculo Católico de Obreros del Uruguay (CC), Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) y Asociación Española Primera de Socorros Mutuos (AE) con 20, 17 y 8 años respectivamente de duración de la experiencia. El modelo asistencial consiste en un equipo médico centralizado, con variaciones de constitución según la institución, pero que básicamente funciona con una consulta conjunta y consultas individuales de cada médico; un equipo de enfermería especializado y un registro de historias clínicas centralizado, con historias registradas en una base de datos. El total de pacientes nuevos asistidos en las tres Instituciones fue de 12.228, con 2.615 pacientes en el CC, 7.253 en el CASMU y 2.360 en la AE. Se analiza la distribución por edad, sexo y patología. La actividad del hospital de día estuvo dirigida a la realización de los tratamientos quimioterapéuticos, la evaluación de sus complicaciones y la educación del paciente y su familia. Se evalúa esta experiencia considerado los beneficios para el paciente, el equipo asistencial y las instituciones, concluyéndose que la estabilidad laboral del equipo es la condición necesaria para el trabajo organizado, armónico y eficiente el que luego se enmarca en pautas asistenciales que, adecuadamente ponderadas y aceptadas por los técnicos actuantes, recogen lo que "se hace" y no lo que "debe hacerse"(AU)

Cáncer broncopulmonar a células no pequeñas estadio III irresecable: ¿cuál es la sobrevida en la práctica asistencial? / Unresectable non small cell bronchopulmonary cancer stage III: survival in clinical practice

El cáncer de pulmón constituye la primera causa de muerte por cáncer en Uruguay. Aproximadamente 80 por ciento de los casos corresponden a cánceres de pulmón a células no pequeñas (CPCNP), de los cuales alrededor de 40 por ciento se presentan con enfermedad localmente avanzada (estadio III) irresecable. El objetivo de este estudio fue evaluar la sobrevida de pacientes portadores de CPCNP estadio III irresecable y manejados según la práctica clínica estándar, de acuerdo a la extensión lesional y al tratamiento instituido. Se realizó la evaluación retrospectiva de todos los pacientes portadores de CPCNP estadio III irresecable referidos en el período 1º de enero de 1994 al 31 de julio de 1997. Se estudiaron 125 pacientes (edad mediana, rango: 66 años, 34-88; sexo masculino: n=89 pacientes), 40 con CPCNP estadio IIIA irresecable (radioterapia: n=21, tratamiento combinado asociando quimioterapia y radioterapia: n=15, tratamiento sintomático: n=4) y 85 con estadio IIIB (radioterapia exclusiva: n=36, quimioterapia y radioterapia: n=37, tratamiento sintomático: n=12). La quimioterapia estuvo basada en platino en 92 por ciento de los casos. Se analizó la sobrevida de acuerdo a la extensión lesional y al tratamiento, teniendo en cuenta otras variables con posible influencia en la sobrevida. La mediana de los tiempos de sobrevida de todos los pacientes fue cinco meses (IC 95 por ciento: 4,5-6,0 meses). El riesgo de morir fue significativamente superior para los pacientes con estudio IIIB en relación a los estadificados como IIIA (modelo de Cox, p<0,001). Tanto en el grupo de pacientes con estadio IIIA como en el grupo con estadio IIIB el riesgo de morir fue significativamente superior (casi tres veces superior y casi dos veces superior, respectivamente) en el subgrupo tratado con radioterapia exclusiva en relación al tratado con quimioterapia y radioterapia (modelo de Cox, p<0,05). Estas diferencias son concordantes con las reportadas en estudios clínicos prospectivos. Sin embargo, las medianas de los tiempos de sobrevida observadas son inferiores a las reportadas en dichos estudios

Tumores epiteliales de ovario. Análisis del valor de la cirugía y de los tratamientos platínicos en una población de 118 casos / Epithelial ovarian tumours. Value of surgery and platinum treatment in a population of 118 cases

Durante el período 1984-1994, se estudiaron 118 tumores epiteliales de ovario, 22 casos (19,3 por ciento) estadio I, 26 (27,8 por ciento) estadio II, 53 (46,5 por ciento) estadio III, 13 (11,4 por ciento) estadio IV. Las edades oscilaron entre 14 y 89 años, con promedio de 58. Histológicamente correspondieron a formas serosas 84 casos (71,2 por ciento) mucinosas 14 (11,9 por ciento), ocho edometriodes y siete tumores a células claras. La cirugía fue el tratamiento inicial en 104 casos, oncologicamente completa en 46 por ciento de los estadios I-II y en 40 por ciento de los estadio III. Se efectuó quimioterapia en 90 pacientes: monoquimioterapia en 13 y poliquimioterapia en base a derivados platínicos en 77. La sobrevida actuarial a 40 meses fue de 100 por ciento en estadio I, 75 por ciento en estadio II, 50 por ciento en estadio III, y de 50 por ciento pero a 22 meses en estadio IV. La sobrevida no presentó diferencia significativa según las distintas formas histológicas. El pronóstico fue favorable para el grupo de mujeres menores de 55 años (p=0,037). Se insinúa beneficio terapéutico aportado por la poliquimioterapia con derivados platínicos. Se destaca que a igualdad de tratamiento sistémico la sobrevida de los estadios II-III está influida por el alcance de la cirugía: 58 por ciento de sobrevida a cuatro años en el grupo con cirugía completa y 43 por ciento con cirugía incompleta. Se concluyeron: a) necesidad de una correcta estadificación clínico-patológica; b)valor pronóstico de la cirugía completa u oncológica como tratamiento inicial; c) beneficio de la poliquimioterapia con derivados platínicos

Neoadyuvancia en cáncer de mama / Neoadjuvancy in breast cancer

En los últimos 40 años la quimioterapia alcanzó ubicación preponderante en el manejo del cáncer de mama (CM), tanto en la enfermedad diseminada como en la etapa posquirúrgica o adyuvante. En ambas situaciones son puntos en controversia el momento adecuado de su comienzo, y si la indicación precoz condicionaría mayor beneficio terapéutico para el paciente. Es así que el rápido avance de la investigación clínica abre una nueva vía a recorrer ahora con la quimioterapia previa a la cirugía o neoadyuvante. En tal sentido conocer los ensayos clínicos en curso permitirá dimensionar a esta estrategia en el manejo de CM

Cáncer de mama diseminado / Disseminated breast cancer

El cáncer de mama diseminado (CMD) constituye una entidad clínica que desafía a la oncología desde varios ángulos. En los países con elevado íncice de desarrollo socio-económico, el cáncer de mama representa, en las mujeres, la primera causa de mortalidad oncológica y ocupa el segundo en incidencia, luego de los tumores de piel no melanomas. Analizado desde este punto de vista, constituye un problema sanitario, que debe ser contemplado dentro de la estrategia global de las políticas de salud, tanto por número de pacientes a atender como por los costos que la misma demanda. La eventualidad de la diseminación del cáncer mamario se correlaciona satisfactoriamente con la estadificación en el momento del diagnóstico y tratamiento. Mientras es esperable un bajo índice de diseminación en los estadios iniciales, el mismo asciende a más de 80 por ciento en aquellos tumores locorregionalmente avanzados. Certificada la diseminación, y aun cuando se logren en algunos casos sobrevidas prolongadas, debe admitirse conceptualmente en esta etapa no es posible la curación, con los medios disponibles actualmente. De lo anterior se desprende naturalmente, el valor de la educación poblacional y técnico profesional, las campañas de detección clínico-mamográficas y la selección de poblaciones de alto riesgo, como intentos para favorecer el diagnóstico oportuno y a la mayor curabilidad de esta afección

Cáncer de mama en el hombre: análisis de 22 casos: pautas de diagnóstico y tratamiento / Mammary cancer in man: analysis of 22 cases

Se analizan 22 casos de pacientes de sexo masculino portadores de cáncer mamario quienes presentaban una edad promedio de 63 años (rango 50-80). En ninguno de ellos se detectó un claro factor de riesgo. En tres había antecedentes familiares de cáncer de mama en mujeres. Clínicamente se presentaron en E I el 27.2 por ciento, en E II 27.2 por ciento, E III 30 por ciento, E IV 12 por ciento. En general, la consulta fue tardía con un tiempo promedio de retraso de 10 meses. La anatomía patológica correspondió en 19 casos a la forma ductal infiltrante 2 ductales no infiltrantes y 1 ductal in situ no infiltrante. En ningún paciente se efectuó dosificación de receptores hormonales. El tratamiento locorregional consistió en cirugía más radioterapia. Predominó la mastectomía radical modificada en 12 casos, mastectomía en 6 y cuadrantectomía en 2. Dos casos se consideran no operables. Las técnicas y dosis de radiación fueron las convencionales. Los tratamientos sistémicos consistieron en tamoxifeno o poliquimiooterapia tipo CMF en los casos de adyuvancia y en tamoxifeno o poliquimioterapia tipo FAC en las formas metastásicas. Se concluye en la necesidad de la confirmación histológica de este tipo de tumor así como en la dosificación obligatoria de receptores hormonales para orientar con éstos la conducta terapéutica. En general, el tratamiento resulta similar a lo pautado en el cáncer mamario en la mujer

Cáncer inflamatorio de mama : presentación clínica : valor de los tratamientos combinados / Inflammatory breast cancer : clinical presentation : value of combined treatments

Sobre un total de 1152 pacientes portadoras de cáncer de mama, tratadas en el período 1978-1988, 41 de ellas (3,5 por ciento) correspondieron a la variedad inflamatoria. Sus edades estaban comprendidas entre 26 y 73 años; siendo 15 (63,5 por ciento) posmenopáusicas. Clínicamente presentaron compromiso mamario exclusivo 34,1 por ciento; invasión ganglionar locorregional 48,7 por ciento y estaban diseminadas 17 por ciento restantes. El tratamiento inicial se basó en 3-4 ciclos de quimioterapia tipo FCA; salvo en pacientes añosas que recibieron la asociación CMF. Todas ellas luego se irradiaron con dosis de 5000-6000 cGy sobre mama y territorios ganglionares. Se culminó el tratamiento con 6 a 8 ciclos adicionales de quimioterapia. Ninguna de las pacientes fue sometida a cirugía. La sobrevida media del total de la población fue de 22 meses, siendo de 26 para las premenopáusicas y 15 para las posmenopáusicas. El porcentaje de recidivas llegó al 30 por ciento; y 45 por ciento de las formas localizadas se diseminaron durante su evolución. Se destaca que la estrategia terapéutica se basó en la asociación quimio-radioterapia, quedando abierta la posibilidad del manejo de altas dosis de citostáticos con o sin trasplantes de médula ósea

Tumores epiteliales de ovario: estudio de 70 casos: análisis de factores de valor pronóstico: resultados terapéuticos / Epithelial tumors of the ovary: study of 70 cases: analysis of factors of prognostical value: therapeutical results

Se analizan 70 casos de TEO, cuya edad promedio fue de 54 años. Se estadificaron en E I 23 casos (33//), en E II 17 (24//), en E III 20 (29//) y 10 (14//) en E IV. Predominaron las variedades serosas con 29 casos (42//) y mucinosa con 24 (34//); los restantes fueron 8 endometroides, 7 anaplásicos y un caso de tumor a células claras y de Brenner. El tratamiento fue predominantemente quirúrgico, complementado o no de radioterapia o Melfalán en los E I-II; y con tratamiento sistémico (CMF o Hexa-CAF) para los E III-IV. La sobrevida a 5 años fue de 77// en E I, 55// en E II, 38// en E III, y 0// en E IV. No se encontró que la edad, ni los tipos histológicos salvo las formas anaplásicas fueran factores de significación pronóstica. En las formas avanzadas (E III-IV), se marca diferente pronóstico de acuerdo con el volumen tumoral residual post cirugía, sobrevida de 55// a 5 años con volúmenes menores a 2 cm de diámetro y 0// con volúmenes mayores. Se concluye en la importancia de configurar subgrupos en los que se interrelacionen factores de valor pronóstico que orienten el tratamiento. En lo terapéutico se destaca el valor del cisplatino como fármaco básico

Características clínico-evolutivas del carcinoma de vértice pulmonar / Clinical evolutional characteristics of apical lung carcinoma

Se analizaron 1365 historias clínicas de pacientes con cáncer pulmonar, 35 de ellos (2,9%) correspondieron a portadores de tumores de vértice. La totalidad eran fumadores del sexo masculino con una media de edad de 65,7 años. La demora promedio entre primer síntoma y primera consulta fue de 6 meses. Clínicamente el dolor fue el síntoma dominante. En el 17% de los casos las metástasis fueron confirmadas simultáneamente con el diagnóstico. La variedad histológica más frecuente fue el adenocarcinoma (34%). Se irradiaron 27 pacientes, 23 com caráter paliativo y 4 como preoperatoria La cirugía se efectuó en 5. La sobrevida media de 5,1 meses. Se destacan como factores de mal pronóstico la consulta tardía y las dificuldades en el diagnóstico endoscópico e histológico lo cual lleva a tratamientos en etapas de compromiso loco-regional avanzado

Sarcomas de partes blandas: aspectos clínicos de valor pronóstico en una serie de 138 casos / Sarcomas of soft tissues: clinical aspects of prognostic value in a series of 138 cases

Se analizan 138 historias clínicas de sarcomas de partes blandas; patología que en esta serie predomina en el sexo masculino, a topografía extra-axial y con diámetros tumorales mayores de 5 cm. Como caracteres evolutivos se destacan: la recidiva en el 48.6%, compromiso ganglionar en el 15%, metástasis en el 37% de los casos. Sobreviven a los 5 años el 34% de los pacientes; siendo elementos de pronóstico favorable la juventud del enfermo, el reducido volumen de la masa tumoral y el que asienten en miembros. Es así que sobreviven a los 5 años el 55% de los pacientes menores de 30 años; el 58% de los tumores con menos de 5 cm. de diámetro; y el 37% de los sarcomas extra-axiales. La aparición de recidivas y/o metástasis se acompañan de una sobrevida promedial de 32 y 12 meses respectivamente. Como elemento de estadificación se enfatiza en la necesidad de una correcta clasificación histopatológica en la que se especifique fundamentalmente el grado de malignidad tumoral